为切实加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）和衡阳市医疗保障局下发《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案》（衡医保发〔2019〕2号）的要求，决定在我区范围内开展打击欺诈骗保专项治理行动。现结合我区医疗保障工作实际，制定如下方案。

　　一、工作目标  

　　在深入开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传活动，营造打击欺诈骗保的浓厚宣传氛围的基础上，对突出问题和重点领域组织开展专项治理，集中力量严厉打击，通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，规范引导，切实抓好医疗保障基金监督管理工作。并构建多部门联动机制，进一步完善医保监管体系，形成长效机制。  

　　二、治理方式和范围     

　　重点检查与随机抽查相结合，对各定点协议医疗机构、零售药店和参保人员进行检查稽核，主要分为线上稽核和现场稽核。其中，重点检查是对日常稽核和群众举报中发现的重点和突出问题进行检查治理；随机抽查是按一定比例随机抽取被检查机构进行稽核检查。  

　　三、重点治理内容  

　　（一）基层医疗机构。重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。  

　　（二）社会办医疗机构。重点治理诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。  

　　（三）定点零售药店。重点治理聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。  

　　（四）参保人员。重点治理伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。  

　　（五）医保经办机构。重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。  

　　四、组织领导  

　　成立打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动领导小组，办公室设区医疗保障局，负责专项治理行动的组织协调及日常工作。  

　　五、实施步骤  

　　（一）动员部署阶段（6月份）。根据省市专项治理工作相关要求，结合实际，成立相应领导机构，制定本区工作方案，抽调人员组成专项行动检查队伍。  

　　（二）组织实施阶段（7月-9月）。7月份，按照专项行动要求开展并完成专项治理自查自纠工作；8-9月份，组建专门班子和技术力量，对辖区内医药机构开展1-2次集中专项检查行动。10月份，迎接省市医疗保障部门抽查复查。  

　　（三）总结处理阶段（10月-11月）。对查实的违法违规案例，根据《湖南省医保监管办法》等医疗保障管理有关规定进行严肃处理，并及时总结经验，举一反三，健全制度，确保专项行动取得实效。  

　　六、工作要求  

　　（一）提高思想认识。确保医保基金安全运行，不仅是一项重大民生问题，也是一项重要政治任务。医保部门和各协议医药机构要充分认识此次专项治理行动的重大意义，切实增强使命感、紧迫感、责任感，要高度重视医疗保障基金的安全，站在维护广大人民群众利益的角度，坚决组织开展好本次专项行动。  

　　（二）注重宣传引导。充分利用报刊、电视、网络、广播和社区宣传专栏、服务窗口等多渠道宣传好法规政策，曝光违法案例，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监督网络，凝聚社会合力推进打击欺诈骗保专项治理工作。各协议医药机构要组织从业人员对9种欺诈骗保行为及国家发布的打击欺诈骗保典型案例进行学习。  

　　（三）建立长效机制。要通过开展专项治理行动，逐步建立和完善医疗保障基金的管理和监督制度，采取有效措施，巩固治理成果，形成长效机制。  

　　                                                                                                                                                                                         雁峰区医疗保障局  

　　                        　　                                                                                                                                                             2019年6月21日